Ulcerös colit, uppföljning, cancerrisk och nya markörer

Projekt: Projekt 30/08 Projekt 23/09

Jan Lindberg, kir klin, Öviks sjukhus
Jörgen Rutegård, Inst för kirurgi, NUS
Richard Palmqvist, Inst med Biovet, Patologi, NUS
Roger Stenling, Laboratoriemedicin, NUS

Målsättning och syfte

Patienter med ulcerös colit har en känd ökad risk att drabbas av cancer i tjock- och ändtarm. Syftet med projektet har varit att ytterligare skärpa bedömningen av kolorektal cancerrisk hos patienter med långvarig ulcerös kolit, så att patienter med hög risk kan föreslås operation vid rätt tidpunkt, och likaså att patienter med låg cancerrisk ska kunna övervakas på adekvat nivå och med full trygghet.

Metod

Patienter med långvarig ulcerös kolit: Materialet representeras av ca 130 patienter som uppföljs vid kirurgkliniken i Örnsköldsvik. Profylaktisk kolektomi har ej tillämpats inom detta välavgränsade upptagningsområde och patienterna har sedan 1977 infogats i ett kontrollprogram inkluderande regelbundna koloskopier med biopsitagning. Patientmaterialet, kontrollprogrammet och kliniska variabler framgår i detalj av tidigare arbeten (1). Det unika med detta material är att det är det enda redovisade cancerövervakningsprogrammet vid ulcerös kolit i världen utgående från en geografiskt definierad primär population. På så sätt och pga. den långa övervakningstiden kan trots den begränsade populationen fasta slutsatser dras om prognos, cancerrisk och resursförbrukning och uppföljningens kvalitet kan värderas.

Provtagning och analyser: Biopsier från kolorektum tas standardiserat från 6 lokaler och materialet omhändertas och prepareras enligt: (a) med omedelbar nedfrysning till ca 80 grader för flödescytometri (kvantitativ DNA-analys), (b) med neutral fosfatbuffrad 10 % formalin för rutinhistologisk analys

Kliniska skopifynd och histopatologiska fynd så som dysplasi och cancer har dokumenterats liksom fynd av aneuploidi (avvikelser i DNA).

Övervakningsprogrammet med regelbundna koloskopier och slemhinnebiopsier är klinisk praxis. Tillägget av ytterligare biopsier är godkänd av etisk nämnd.

Resultat och betydelse

I två tidigare doktorsavhandlingar från projektet (2,3) och i ett antal ytterligare artiklar har fastlagts att sjukdomens prognos är god med låg mortalitet och ett måttligt operationsbehov, dock något högre hos barn. Cancerrisken är måttlig men signifikant förhöjd jämfört med normalbefolkningen och korrelerar väl med sjukdomsduration och utbredning. Det följda övervakningsprogrammet fungerar väl med endast något enstaka dödsfall i cancer under alla år. Elektiva operationer har kunnat genomföras vid belagd hotande eller manifest cancer. Resursförbrukningen har varit måttlig och programmet har gått att genomföra vid en liten endoskopisk enhet med mycket hög patientföljsamhet. Makroskopisk detektion av synliga slemhinneförändringar, histologisk diagnostik av cellförändringar och DNA analys har fungerat som komplementära metoder för bedömningen av cancerrisken.

Det på sitt sätt unika patientmaterialet i Örnsköldsvik och de resultat som forskningen därifrån i samarbete med Norrlands Universitetssjukhus har genererat har bidragit till kunskapen om sjukdomen ulcerös kolit. Det 1977 påbörjade och alltjämt fortgående kontrollprogrammet och kompletterande histopatologiska undersökningar fortsätter att öka förståelsen av cancerutveckling och cancerrisk. Arbetet belyser även värdet och betydelsen av dessa uppföljningsprogram.

Då koloskopi är en för patient och sjukvården resurskrävande undersökning är varje steg som med bibehållen säkerhet kan minska antalet skopier värdefullt. Idealt vore att med nya markörer från tarmslemhinnan kunna skilja ut de patienter som har en klart ökad cancerrisk och övervaka dessa mer intensivt för att vid rätt tidpunkt, innan cancer utvecklas, kunna föreslå operation. Övriga patienter skulle kunna följas mindre extensivt.

Dokumentation och rapportering

Såväl Dr. Lindberg som Dr. Rutegård har deltagit i en expertgrupp angående riktlinjer för koloskopiövervakning av patienter med ulcerös kolit (4). En stor del av forskningsarbetet bygger på insamlande av material (koloskopier med biopsitagning) samt journalgenomgång och dokumentation. En större sammanställning och uppdatering av materialet har förberetts men inte kunna färdigställas med anledning av krävande klinisk tjänstgöring, på grund av detta har dessvärre endast en del av de medel som beviljats kunnat utnyttjas. Jag önskar därför att under hösten 2011 erbjudas möjlighet att utnyttja resterande medel.

Referenser

  1. Lindberg J, Stenling R, Palmqvist R, Rutegård J. Colorectal cancer surveillance in patients with ulcerative colitis. 26 years experience in a patient cohort from a defined population area. Scand J Gastroenterol 2005; 40:1076-80.
  2. Rutegård J. Ulcerative colitis in an unselected population. Thesis. Umeå University New Series 239, Örnsköldsvik 1988.
  3. Lindberg J, Ulcerative colitis. Colorectal cancer risk and surveillance in an unselected population. Thesis. Umeå University New Series 1092, Umeå 2007.
  4. Hertevig E, Befrits R, Ekbom A, Karlén P, Lindberg J, Löfberg R, Rutegård J, Sjöqvist U, Öst Å. Kolitcancer – myt eller verklighet? Läkartidningen 2009; 45:3000-3002.